अनुसूची–५ख.
(नियम २४क. को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
जडीबुटी सङ्कलन इजाजतपत्र

नेपाल सरकार
वन तथा भू–संरक्षण मन्त्रालय
राष्ट्रिय निकुञ्ज तथा वन्यजन्तु संरक्षण विभाग
……………… राष्ट्रिय निकुञ्ज कार्यालय
…………………………………

इजाजतपत्र प्राप्त गर्नेको, –
नाम, थर, वतनः–
नागरिकता नंः–
सङ्कलन गर्ने म्यादः–
घाटगद्दी स्थानः–
सङ्कलन दस्तुरः–

सि.नं.    सङ्कलन गर्ने          जडीबुटी सङ्कलन गर्ने क्षेत्र    परिमाण सङ्कलन    कैफियत
जडीबुटीको नाम      (वनको नाम, चौहद्दि)                 गर्ने तरिका

बोधार्थः
१) ………………………. कार्यालय
………………………… ।

…………………………….
(संरक्षक)